ÖZEL MARKASİ HOSPİTAL HASTANESİ KİŞİSEL VERİ BAŞVURU FORMU

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (kısaca “KVK Kanunu”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (kısaca “Başvuru Sahibi”) KVKK m.11'de kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım talep ve itiraz hakkı tanınmıştır. Bu doğrultuda; KVK Mevzuatına uygun olarak yönelteceğiniz talep ve itirazlarınızın, Özel Markasi Hospital Hastanesi'nin bağlı olduğu MARSAM Özel Sağlık Hiz. İnş. Turizm San. ve Tic. AŞ (kısaca “Şirket”) tarafından gereğinin yerine getirilebilmesi için aşağıda yer alan başvuru formunu eksiksiz bir şekilde doldurarak tarafımıza iletebilirsiniz.

KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; Başvuru Sahibi, veri sorumlusu olan Şirketimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir. Tarafınızca yapılan başvuruya, talep/itirazın niteliğine göre mümkün olan en kısa sürede ve en geç otuz gün içerisinde cevap verebiliriz. Tarafımıza sunduğunuz bilgi/belgelerde eksiklik varsa, başvurunuzu geçerli kılabilmek amacıyla sizlerle iletişime geçeceğiz. Ayrıca hukuka aykırı veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin önlenebilmesi ve özellikle veri güvenliğinin sağlanabilmesi amacıyla, Şirketimiz kimlik tespiti için ek bilgi/belge talep etme hakkını saklı tutar. Başvuru kapsamında beyan ettiğiniz bilgilerin doğru veya güncel olmaması veyahut da yetkisiz bir şekilde başvuru yapılması halinde söz konusu aksaklıklardan kaynaklı Şirketimiz hiçbir hukuki/cezai/idari/mali sorumluluk kabul etmemektedir. Bu durumda tüm sorumluluk Başvuru Sahibine aittir.

Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ kapsamında, yapmış olduğunuz başvuruya ilişkin cevabımızın 10 sayfayı geçmesi halinde, 10. sayfadan sonraki her bir sayfa için 1 Türk Lirası işlem ücreti uygulanacağını da ayrıca belirtiriz.

Bu çerçevede “yazılı” olarak Şirketimize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;

• Şahsen başvuru ile,

• Noter vasıtasıyla,

• Başvuru sahibince 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Şirketimiz kayıtlı elektronik posta adresine marsamsaglik@hs01.kep.tr gönderilmek suretiyle,

tarafımıza iletilebilecektir. Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde cevaplandırılacaktır. Cevaplarımız ilgili KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.

1. Başvuru Sahibinin Kimlik ve İletişim Bilgileri

2. Başvuru Sahibinin Şirketimiz ile İlişkisi

3. Talep Hakkında Açıklama

Lütfen KVK Mevzuatı kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz.

4. Konuya İlişkin Ek Belgeler

Lütfen başvurunuza dayanak göstermek istediğiniz belge varsa belirtiniz ve ilgili belgeleri başvurunuza ekleyerek tarafımıza o şekilde ulaştırınız.

5. Lütfen başvurunuza vereceğimiz cevabın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

€    Adresime gönderilmesini istiyorum.

€    E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

€    Elden teslim almak istiyorum.

Başvuru Sahibi (İlgili Kişi)* Adı:

Soyadı:

Başvuru Tarihi:

İmza:

*Lütfen başkası adına başvuruda bulunmaktaysanız, başvuru yapmaya yetkili olduğunuzu gösteren belgeleri (kişisel veri sahibinin, yani ilgili kişinin velisi/vasisi olduğunuzu gösterir mahkeme kararı vb. belgeyi; kişisel veri sahibi tam ehliyetli ise, kişisel verilere dair özel yetki içeren vekaletnameyi) başvurunun ekinde gönderiniz.